河北省醫(yī)療保障局、河北省財政廳最新發(fā)布關(guān)于印發(fā)《河北省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法實施細(xì)則》的通知↓↓↓

河北省醫(yī)療保障局

河北省財政廳

關(guān)于印發(fā)《河北省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法實施細(xì)則》的通知

各市（含定州、辛集市）醫(yī)療保障局、財政局，雄安新區(qū)管委會公共服務(wù)局：

為進(jìn)一步適應(yīng)基金監(jiān)管新形勢，持續(xù)強化社會監(jiān)督作用，共同維護(hù)醫(yī)療保障基金安全，按照《國家醫(yī)療保障局辦公室 財政部辦公廳印發(fā)<違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法>的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2022〕22號）要求，結(jié)合我省實際，省醫(yī)療保障局、省財政廳制定了《河北省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法實施細(xì)則》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

河北省醫(yī)療保障局    河北省財政廳

2023年1月 9 日

河北省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法實施細(xì)則

第一章 總則

第一條  為鼓勵舉報違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的行為, 動員社會力量參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督,維護(hù)醫(yī)療保障基金安全和公民醫(yī)療保障合法權(quán)益, 根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《社會救助暫行辦法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報處理暫行辦法》等法律法規(guī)和《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我省實際，制定本細(xì)則。

第二條  自然人 (以下稱舉報人)向醫(yī)療保障行政部門反映定點醫(yī)藥機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)、參保人、其他組織或個人等涉嫌違法違規(guī)使用基本醫(yī)療保險 (含生育保險)基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金行為并提供相關(guān)線索,經(jīng)查證屬實應(yīng)予獎勵的,適用本細(xì)則。

醫(yī)療保障行政部門委托醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)等組織開展舉報處理工作的,參照本細(xì)則執(zhí)行。

違法違規(guī)使用居民大病保險、職工大額醫(yī)療費用補助、公務(wù)員醫(yī)療補助等醫(yī)療保障資金的舉報獎勵,參照本細(xì)則執(zhí)行。

第三條  舉報獎勵遵循依法保護(hù)舉報人合法權(quán)益、自愿領(lǐng)取、獎勵適當(dāng)、公正高效的原則。

第四條  統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵工作。

由兩個或兩個以上統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障行政部門分別調(diào)查處理的國家醫(yī)療保障局交辦和省醫(yī)療保障局受理的舉報線索，或者由省醫(yī)療保障局直接調(diào)查的涉及兩個或兩個以上統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障行政部門獎勵范圍的舉報線索，應(yīng)分別由相應(yīng)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門就涉及本統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障基金的舉報調(diào)查屬實部分分別進(jìn)行獎勵。

第二章 線索受理

第五條  醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)向社會公布電話、信箱、網(wǎng)站、微信公眾號、電子郵件等舉報途徑，方便舉報人舉報。

第六條  舉報人可通過任何一種舉報渠道進(jìn)行舉報，也可采用來訪等形式進(jìn)行當(dāng)面舉報。

舉報人可向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障行政部門進(jìn)行舉報，也可向上級醫(yī)療保障行政部門或直接向國家醫(yī)療保障局進(jìn)行舉報。

舉報人應(yīng)當(dāng)提供客觀真實的舉報材料及證據(jù),以及被舉報對象的名稱、地址，涉嫌違法違規(guī)的具體行為等詳細(xì)信息，并對所舉報內(nèi)容承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

第七條  舉報人可實名舉報，也可匿名舉報。

本細(xì)則所稱的實名舉報，是指舉報人提供真實身份證明以及真實有效聯(lián)系方式的舉報行為。

匿名舉報，是指舉報人未提供其真實身份的舉報行為。未提供真實有效聯(lián)系方式的舉報視同匿名舉報。

第八條  醫(yī)療保障行政部門可受理本級及下級統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)舉報定點醫(yī)藥機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)、參保人、其他組織或個人違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的線索。

第九條  醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)如實記錄舉報內(nèi)容，可根據(jù)需要錄音錄像。

醫(yī)療保障行政部門受理當(dāng)面舉報，應(yīng)指定兩名以上工作人員接待，填寫《醫(yī)療保障基金舉報線索來訪登記單》（附件1）。筆錄經(jīng)舉報人確認(rèn)無誤后簽字；如舉報人無讀寫能力，接訪人可將記錄復(fù)述給本人，注明情況并由舉報人按手印確認(rèn)。

第十條  醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)對受理的各類形式舉報，進(jìn)行登記，分類管理。

第十一條  受理的舉報線索應(yīng)當(dāng)符合下列條件：

（一）涉嫌違反醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定；

（二）屬于醫(yī)療保障部門監(jiān)管職責(zé)范圍；

（三）有明確的被舉報對象;

（四）有涉嫌違法違規(guī)行為的具體事實；

（五）能夠提供相應(yīng)證據(jù)材料。

第十二條  舉報線索有下列情形之一的，不予受理：

（一）未違反醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定；

（二）不屬于醫(yī)療保障部門監(jiān)管職責(zé)范圍的；

（三）無具體、明確的被舉報對象或違法違規(guī)行為的；

（四）舉報事項已經(jīng)受理且在調(diào)查處理過程中，舉報人就同一事項重復(fù)舉報的；

（五）舉報事項已經(jīng)依法辦結(jié)，舉報人對處理結(jié)果不滿意，在無法提供新線索的情況下就同一事項重復(fù)舉報的；

（六）經(jīng)上級醫(yī)療保障行政部門復(fù)核，原處理程序及結(jié)論均符合相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定和客觀事實的；

（七）依法應(yīng)當(dāng)通過訴訟、仲裁、行政復(fù)議等法定途徑解決或已進(jìn)入上述程序的；

（八）舉報內(nèi)容超出追訴時限的；

（九）其他依法不予受理的情形。

第十三條  醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)在接到舉報后5個工作日內(nèi)做出是否符合受理范圍的決定，提出辦理意見，并通知舉報人案件是否受理，說明理由。

對于實名舉報且被受理的線索，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)及時告知舉報人相關(guān)獎勵政策規(guī)定。

第三章  獎勵條件

第十四條  獎勵舉報人應(yīng)當(dāng)同時符合下列條件：

（一）有明確的被舉報對象和具體違法違規(guī)線索，并提供了有效證據(jù)；

（二）舉報的主要事實、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門掌握；

（三）舉報事項經(jīng)查證屬實，被舉報行為已造成醫(yī)療保障基金損失；

（四）舉報人愿意得到舉報獎勵，并提供可供核查且真實有效的身份信息、聯(lián)系方式等；

（五）其他依法依規(guī)應(yīng)予獎勵的必備條件。

第十五條  有下列情形之一的,不予獎勵:

（一）舉報人為醫(yī)療保障部門工作人員或者受醫(yī)療保障部門委托履行基金監(jiān)管職責(zé)的第三方機構(gòu)工作人員；

（二）違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為人主動供述本人及其同案人員的違法違規(guī)事實，或者在被調(diào)查處理期間檢舉揭發(fā)其他違法違規(guī)行為；

（三）醫(yī)療保障行政部門對舉報事項作出處理決定前，舉報人主動撤回舉報；

（四）舉報人身份無法確認(rèn)或者無法與舉報人取得聯(lián)系；

（五）舉報前，相關(guān)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為已進(jìn)入訴訟、仲裁等法定程序；

（六）其他依法依規(guī)不予獎勵的情形。

第四章  獎勵領(lǐng)取

第十六條  醫(yī)療保障行政部門按查實違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為涉及案值的一定比例，對符合條件的舉報人予以一次性資金獎勵，原則上應(yīng)當(dāng)采用非現(xiàn)金方式支付，按國庫集中支付規(guī)定辦理。具體獎勵標(biāo)準(zhǔn)為：

（一）查實金額在10萬元以下（含10萬元）的，按查實金額的3%給予獎勵，不足500元的補足500元；

（二）查實金額在10萬元以上50萬元以下（含50萬元）的，獎勵3000元加上超出10萬元部分的2%;

（三）查實金額在50萬元以上的，獎勵11000元加上超出50萬元部分的1%;

（四）最高獎勵金額不超過20萬元。

舉報線索移交公安、紀(jì)檢監(jiān)察、衛(wèi)健、市場監(jiān)管、民政、司法等部門，按照移交前查實的案值進(jìn)行獎勵。

第十七條  本辦法所稱案值是指舉報事項涉及的應(yīng)當(dāng)追回的醫(yī)療保障基金損失金額。除舉報事項外,查實的其他違法違規(guī)金額不納入案值計算。

第十八條  多人、多次舉報的,獎勵按照以下規(guī)則發(fā)放:

（一）舉報人就同一違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為多處、多次舉報的，獎勵不重復(fù)發(fā)放；

（二）兩名以上舉報人分別舉報同一違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為， 且舉報內(nèi)容、提供的線索基本相同的， 獎勵最先舉報人；

（三）兩名以上舉報人聯(lián)名舉報的， 視為同一舉報人發(fā)放獎勵。

第五章  獎勵程序

第十九條  舉報線索核查部門應(yīng)該在核查完畢5個工作日內(nèi)將舉報材料和核查報告報同級醫(yī)療保障行政部門，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)在收到材料后填寫《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵審批表》（附件2），5個工作日內(nèi)完成獎勵審批工作。

省醫(yī)療保障局對省本級統(tǒng)籌范圍內(nèi)的舉報線索進(jìn)行獎勵。對于直接調(diào)查的屬于統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障行政部門獎勵范圍的舉報線索，應(yīng)當(dāng)在辦理舉報線索完畢后5個工作日內(nèi)，將舉報材料和核查報告轉(zhuǎn)統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障行政部門，作為發(fā)放舉報獎勵資金的依據(jù)。舉報線索涉及兩個或以上統(tǒng)籌地區(qū)的，分別轉(zhuǎn)送。

縣級醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)在辦理舉報線索完畢后的5個工作日內(nèi)，將舉報材料和核查報告報統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障行政部門，作為發(fā)放舉報獎勵資金的依據(jù)。

各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障行政部門須在5個工作日內(nèi)完成獎勵審批工作。

第二十條  醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)在同意給予舉報獎勵后2個工作日內(nèi)制作《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵通知書》（附件3），并通過郵寄或電子郵件、短信、微信等形式告知舉報人獎勵事宜。告知日期分別以通知書發(fā)出的郵戳或電子郵件、短信、微信發(fā)出日期為準(zhǔn)。舉報人提供的聯(lián)系方式無效的，視為自動放棄。

第二十一條  舉報人應(yīng)當(dāng)在收到《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵通知書》之日起10個工作日內(nèi)，由本人或者受托人辦理身份確認(rèn)手續(xù)，聯(lián)名舉報的舉報人應(yīng)當(dāng)推舉一名代表辦理確認(rèn)手續(xù)。

逾期未辦理身份確認(rèn)手續(xù)的，視為自動放棄。

舉報人對獎勵金額有異議的，應(yīng)在收到《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵通知書》之日起10個工作日內(nèi)，向?qū)嵤┡e報獎勵的醫(yī)療保障行政部門提出復(fù)核請求。

第二十二條  舉報人可通過郵件、現(xiàn)場等多渠道辦理身份確認(rèn)手續(xù)，應(yīng)當(dāng)提供能夠辨別其身份的有效證明、銀行賬戶信息、《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵通知書》等。委托他人辦理確認(rèn)的，受托人應(yīng)當(dāng)同時持有舉報人授權(quán)委托書、舉報人和受托人的有效身份證明。聯(lián)名舉報的舉報人應(yīng)當(dāng)推舉一名代表，此代表需持所有舉報人授權(quán)書辦理確認(rèn)手續(xù)。

第二十三條  舉報人身份確認(rèn)后的5個工作日內(nèi)，醫(yī)療保障行政部門將獎勵資金足額打入舉報人指定賬戶。

第二十四條  舉報獎勵所需資金納入統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障行政部門預(yù)算，由統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障行政部門統(tǒng)一發(fā)放，接受財政、審計等部門的監(jiān)督檢查，舉報獎勵資金發(fā)放情況列入年度工作考核指標(biāo)。

第二十五條  醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)開辟便捷的兌付渠道,便于舉報人領(lǐng)取舉報獎勵資金。

第二十六條 醫(yī)療保障行政部門發(fā)放舉報獎勵資金時,應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格審核。發(fā)現(xiàn)通過偽造材料、隱瞞事實等方式騙取舉報獎勵,或者存在其他不符合領(lǐng)取獎勵的情形,發(fā)放獎勵的醫(yī)療保障行政部門查實后有權(quán)收回舉報獎勵,并依法追究當(dāng)事人相應(yīng)責(zé)任。

第二十七條  醫(yī)療保障行政部門對于舉報獎勵過程中涉及的文書、舉報人身份確認(rèn)手續(xù)、獎勵兌付憑證應(yīng)留檔存放。

第六章  附則

第二十八條  本細(xì)則中統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障行政部門是指各市（含定州、辛集市）醫(yī)療保障行政部門、雄安新區(qū)管委會公共服務(wù)局和省醫(yī)療保障局。

第二十九條   本細(xì)則由河北省醫(yī)療保障局、河北省財政廳負(fù)責(zé)解釋。

第三十條   本細(xì)則自2023年2月1日起施行?！逗颖笔♂t(yī)療保障局 河北省財政廳關(guān)于印發(fā)<河北省欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵工作實施細(xì)則（試行）>的通知》(冀醫(yī)保規(guī)〔2019〕3號)同時廢止。